مشروع قانون التامين الصحى الاجتماعى الجديد بعد اجراء تعديلات على النص السابق

الفصل الأول أحكام عامة .
مادة ١:
يقصد بالمصطلحات التالية المعنى المبين قرين كل منها:
الهيئة: الهيئة القومية للتأمين الصحى.
الصندوق: صندوق التأمين الصحى الاجتماعى المنشأ وفقاً لنص المادة (٦).
المؤمن عليه: من يسرى فى شأنه أحكام هذا القانون من الفئات المشار إليها فى المادة (٨) طبقاً للتدرج فى التطبيق.
صاحب العمل: من يستخدم عاملاً أو أكثر من الخاضعين لأحكام هذا القانون.
المصـــــاب : من أصيب بإصابة عمل وفقاً للتعريف المحدد بقانون التأمين الاجتماعى رقم ٧٩ لسنة ١٩٧٥.
المريـــــــض: من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة عمل.
العجزالمستديم: كل عجز مستديم عن العمل وفقاً لأحكام قانون التأمين الاجتماعى رقم ٧٩ لسنة ١٩٧٥.
الأجر التأمينى: كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدى أو عينى من جهة عمله لقاء عمله بهذه الجهة، بحد أدنى ٥٠٪ من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى.
متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى: هو متوسط مجموع الأجر الشهرى الأساسى والمتغير لمجموع المؤمن عليهم وفقاً لقانون ٧٩ لسنة ١٩٧٥.
متوسط المعاش الاجتماعى الشــــــهرى: هو متوسط مجموع المعاش الشهرى المنصرف «أساسى ومتغير» لمجموع أصحاب المعاشات وفقاً لقانون ٧٩ لسنة ١٩٧٥.
الخدمات الوقائية: الخدمات الصحية التى يوفرها التأمين للمؤمن عليهم للوقاية من مضاعفات بعض الأمراض الشائعة والمزمنة مثل البول السكرى وضغط الدم والآثار السلبية للتدخين والخدمات الوقائية التى يقدمها طبيب المدرسة.
الخدمات العلاجية: جميع أنواع العلاج الطبى المبنى على البرهان العلمى، وذلك لعلاج الأمراض المختلفة، سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها.
الخدمات التأهيلية: الخدمات التى تساعد على استعادة المريض لحالته العضوية الوظيفية السابقة على المرض أو الإصابة، مثل العلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية.
الكوارث الطبيعية: الزلازل والحرائق والبراكين وغيرها من الظواهر الطبيعية المدمرة التى قد تؤثر على سلامة وصحة الإنسان.
الأوبئــــــــــــــة: هى حدوث حالات من مرض ما أو حدث آخر متعلق بالصحة فى مجتمع معين أو بقعة جغرافية محددة بأعداد تفوق بوضوح ما هو متوقع وفق الخبرة السابقة فى نفس البقعة والزمن.
الكوارث الصحية الشخصية: الأمراض الطارئة الخطيرة التى تهدد حياة الإنسان ويحتاج علاجها موارد مالية ينتج عنها الاستنزاف الكامل لموارده المتاحة أو يفوقها.
وحدات الرعاية الأساسية: هى الوحدات التى تقدم خدمات الرعاية الصحية الأولية الوقائية والعلاجية، وتمثل نقطة الاتصال الأولى للمنتفعين بالخدمات الصحية فى إطار نظام منسق للرعاية الصحية.
وحدات طب الأســـــــــرة: هى وحدات الرعاية الأساسية التى تم تأهيلها طبقاً لمعايير جودة محددة «وفقاً لنص المادة (١٦)» للتعاقد مع جهة تمويل الخدمة لتقديم الخدمات الصحية الأولية الوقائية والعلاجية، بالإضافة إلى خدمات الصحة العامة.
طبيب الأســـــــــــــــرة: هو طبيب متخصص فى طب الأسرة - مؤهل علمياً وذو خبرة عملية - يملك المهارة الإكلينيكية لتحديد وتشخيص وعلاج الأمراض الشائعة والمتوطنة.
الفئات غــــير القادرة: هى الفئات أو الأشخاص الذى يصدر بتحديدهم قرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض كل من وزير التضامن ووزير المالية.
الأبحـــــاث: كل ما يسهم فى تحديد تشخيص المرض خارج الكشف السريرى «بواسطة الطبيب المختص» من فحوصات معملية وأشعات تشخيصية وغير ذلك.
المادة ٢:
تسرى أحكام التأمين الصحى الاجتماعى إجبارياً على جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية، وذلك تدريجياً بقرارات من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض من وزير الصحة، وبما يضمن استدامة الملاءة المالية للصندوق.
ويقوم هذا النظام على مبدأ فصل التمويل عن تقديم الخدمة وعلى شراء الخدمة من مقدميها، ولا يجوز للجهة الممولة لأعمال التأمين الصحى تقديم أو الاشتراك فى تقديم خدمات علاجية.
المادة ٣:
اعتباراً من تاريخ سريان أحكام هذا القانون، تنشأ هيئة عامة اقتصادية تتولى إدارة المستشفيات التابعة لوزارة الصحة والمستشفيات التى يصدر بها قرار من رئيس الوزراء، وذلك بعد تأهيلها واعتمادها وفقاً لمعايير الجودة المحددة بنص المادة رقم (١٦) للتعاقد مع الهيئة.
ويراعى أن يتم تأهيل هذه المستشفيات تدريجيا ونقلها إلى هيئة اقتصادية وفى نطاق كل محافظة خلال مدة لا تتجاوز سنتين اعتباراً من تاريخ سريان أحكام هذا القانون بكل محافظة.
مادة ٤:
١- يقصد بالتأمين الصحى، الخدمات التى تقدم للمريض المصاب داخل جمهورية مصر العربية وهى خدمات وقائية وعلاجية وتأهيلية وأبحاث طبية طبقاً لمجموعة الخدمات التى يصدر بها قرار من رئيس الوزراء، على أن تشمل مجموعة الخدمات المشار إليها كل الخدمات التى تقدمها الهيئة العامة للتأمين الصحى حتى تاريخ صدور هذا القانون كحد أدنى.
٢- يجوز عند الاقتضاء إعادة النظر فى تلك الخدمات بإضافة خدمات جديدة وذلك بناء على عرض وزير الصحة وقرار من رئيس مجلس الوزراء مع مراعاة استمرارية التوازن المالى للصندوق.
مادة ٥:
يخصص جزء من موارد هذا التأمين لتغطية الكوارث الصحية الشخصية ويصدر بتحديد نسبته والحالات التى ينطبق عليها وأسلوب التغطية قرار من رئيس مجلس الوزراء بناءً على عرض من وزير الصحة ووزير المالية وبما لا يؤثر على توازن الصندوق.

الفصل الثانى ويختص بإدارة النظام
مادة ٦:
ينشأ صندوق يسمى صندوق التأمين الصحى الاجتماعى، تتولى إدارته الهيئة القومية للتأمين الصحى، والتى تكون لها الشخصية الاعتبارية والموازنة المستقلة وتتبع وزير الصحة، ويصدر رئيس الجمهورية قرارا بتشكيل مجلس إدارتها وتحديد اختصاصاتها ونظام العمل بها.
وتتولى هذه الهيئة، القيام بأعمال التأمين الصحى فى المحافظات التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض وزير الصحة من خلال نظام إدارى لا مركزى يعتمد على مركزية التخطيط وتجميع الموارد وتوزيع المخاطر واستقلالية التنفيذ للفروع والمناطق التابعة لها فى حدود الخطط والتمويل المقرر.
مادة ٧:
تنشأ لجنة عليا برئاسة وزير الصحة لإدارة المرحلة الانتقالية والتنسيق بين جميع الجهات المشاركة فى النظام، ويحدد تشكيلها واختصاصاتها بناءً على قرار من رئيس مجلس الوزراء.

الفصل الثالث ويختص بالتمويل..
مادة ٨:
يمول نظام التأمين الصحى مما يأتى:
أولاً: اشتراكات المؤمن عليهم:
١- المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم ٧٩ لسنة ١٩٧٥ بواقع ١٪ من الأجر التأمينى الشهرى، وفى حالة حصول المؤمن عليه على إجازة خاصة غير العمل فيلتزم بسداد حصته وحصة صاحب العمل قبل القيام بالإجازة.
٢- المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم ١٠٨ لسنة ١٩٧٦ بواقع ٤٪ من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى وبحد أدنى ٢٠ جنيها شهرياً.
٣- اشتراكات المعالين لرب الأسرة المؤمن عليه وفقا لأحكام قانون التأمين الاجتماعى رقم ٧٩ لسنة ١٩٧٥ وقانون رقم ١٠٨ لسنة ١٩٧٦ المشار إليهما فى (١) و(٢) وفقاً لما يأتى:
أ- أبناء رب الأسرة بواقع ٠.٥٠٪ من الأجر التأمينى الشهرى للعائل عن كل ابن.
ب- الزوجة غير العاملة أو الزوج غير العامل بواقع ٢٪ من الأجر التأمينى الشهرى للزوج أو الزوجة.
٤- اشتراكات المعالين لرب الأسرة غير الخاضع لقانونين ٧٩ لسنة ١٩٧٥ و١٠٨ لسنة ١٩٧٦ أو ولى الأمر:
أ- أبناء رب الأسرة بواقع ٠.٥٠٪ من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى عن كل ابن.
ب- الزوجة غير العاملة أو الزوج غير العامل بواقع ٢٪ من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى وبحد أدنى ٢٠٠ جنيه سنويا.
٥- أعضاء النقابات المهنية بواقع ٥٪ من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى وبحد أدنى ٤٠ جنيها شهرياً.
٦- المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم ١١٢ لسنة ١٩٨٠ بواقع ٢٪ من متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى.
٧- صاحب المعاش بواقع ١٪ من قيمة المعاش الشهرى وذلك بالنسبة للمعاشات التى تقل عن قيمة متوسط المعاش الاجتماعى الشهرى و٢٪ فيما يزيد على ذلك.
٨- الأرملة والمستحقون بواقع ٢٪ من قيمة المعاش الشهرى.
٩- الفئات غير القادرة تتولى الدولة دفع اشتراكاتهم بواقع ١٥ جنيه شهريا عن كل فرد.
يلتزم رب الأسرة بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الأبناء.
وفى حالة الجمع بين أكثر من صفة بالنسبة للفئات المشار إليها فى هذه المادة، فلا يلتزم المؤمن عليه إلا بقيمة الاشتراكات الأكبر.
ثانياً: حصة أصحاب الأعمال:
تأمين المرض بواقع ٣٪ نظير خدمات تأمين المرض وعلاج إصابات العمل من إجمالى الأجر التأمينى للعاملين المؤمن عليهم وفقا لأحكام القانون ٧٩ لسنة ١٩٧٥ شهرياً.
ثالثاً: رسوم ومساهمات المؤمن عليهم:
يتحدد مقابل انتفاع المؤمن عليه بخدمات نظام العلاج التأمينى بقرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على اقتراح وزير الصحة، على أن يشمل ذلك نسبة مساهمة المؤمن عليه فى ثمن الأدوية وتكلفة عناصر الخدمة الطبية الأخرى بما لا يجاوز ٣٠٪ من التكلفة خارج المستشفى و٥٪ من التكلفة داخل المستشفى وبمراعاة القدرة المالية لكل فئة من فئات المؤمن عليهم.
ثالثا: نص بديل مقترح لرسوم ومساهمات المؤمن عليهم:
١- فارق الإقامة عن الدرجة التأمينية طبقا لاختيار المنتفع وأسعار الاتفاق مع المستشفيات.
٢- رسوم تدفع عند تلقى الكشف الطبى بحد أقصى ٥ جنيهات للممارس العام - ٧ جنيهات للإخصائى - ١٠ جنيهات للاستشارى - ٢٠ جنيها للزيارة المنزلية.
٣- أسعار الخدمات الكمالية التى يتحملها المنتفع خارج التأمين «مرافق - تليفون.. إلخ».
٤- ٥ جنيهات عن كل يوم إقامة بالمستشفى بحد أقصى ٥٠ جنيها «حد أقصى ٥٪ من التكلفة».
٥- ٢٠ جنيها عن كل يوم مقابل استخدام الحضانة للأطفال.
٦- ٣٠٪ من قيمة الدواء خارج المستشفيات بحد أقصى أربعين جنيهاً للمرة الواحدة، ويستثنى منه مرضى الأمراض المزمنة طبقاً للتحديد الصادر من الوزير المختص للصحة.
٧- ١٥٪ من قيمة تدخلات طبيب الأسنان بحد أقصى ٥٠ جنيهاً للعملية.
٨- ثلث قيمة الأبحاث خارج المستشفيات بحد أقصى خمسين جنيهاً.
تزاد اشتراكات المؤمن عليهم والحدود الدنيا والقصوى فى البنود رقم ٢، ٤، ٥، ٩ من أولاً «اشتراكات المؤمن عليهم»، وكذلك البنود أرقام ٢، ٤، ٥، ٦، ٧، ٨ من ثالثا «رسوم ومساهمات المؤمن عليهم» بما يعادل نسبة معدل تضخم أسعار المستهلك «السنوية» «سنوياً»، المعلنة من الجهاز المركزى للتعبئة العامة والإحصاء.
رابعاً: تتولى الخزانة العامة سداد الآتى:
- قيمة اشتراكات الأطفال والمتسربين من التعليم وطلبة المدارس والجامعات والمعاهد الذين تنطبق عليهم شروط الدعم الكامل أو الجزئى طبقا لما يصدر بتحديده قرار من وزير المالية ووزير التضامن الاجتماعى.
- قيمة الاشتراك بالكامل للمؤمن عليهم الذين ينطبق عليهم شروط الدعم الكامل أو الجزئى طبقا لما يصدر بتحديده قرار من وزيرى الصحة والتضامن الاجتماعى.
- قيمة المساهمات المطلوبة عند تلقى الخدمة ممن ينطبق عليهم شروط الدعم الكامل أو الجزئى.
خامساً: عائد استثمار أموال الهيئة.
سادساً: مصادر أخرى:
١٥٪ من قيمة كل علبة سجائر مباعة بالسوق المحلية سواء الوطنية أو الأجنبية.
مادة ٩:
يلتزم بأداء المبالغ الآتى بيانها وفى المواعيد المحددة قرين كل منها ما يلى:
أولاً: المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى وأصحاب المعاشات:
١- يلتزم صاحب العمل بسداد الاشتراكات المستحقة عليه شهرياً، وتشمل الحصة التى يلتزم بها والحصة التى يلتزم باقتطاعها من أجر المؤمن عليه لسداد الاشتراكات المستحقة عليه هو ومن يعولهم على أن يتم توريدها فى ذات مواعيد سداد اشتراكات التأمين الاجتماعى.
٢- تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى باستقطاع قيمة اشتراك التأمين الصحى من صاحب المعاش والأرملة والمستحقين عند استحقاق المعاش الشهرى.
٣- تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى باستقطاع قيمة اشتراك التأمين الصحى من التعويض المستحق للمؤمن عليه من تعويض البطالة للمؤمن عليه.
ثانياً: المؤمن عليهم غير الخاضعين لقانون التأمين الاجتماعى:
١- يلتزم رب الأسرة بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الأبناء قبل سن المدرسة أو المتسربين من التعليم أو العاطلين خلال شهر يناير من كل عام للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى، وفى حالة وفاة رب الأسرة يلتزم صاحب الولاية بسداد الاشتراكات من أموال الصغير.
٢- تلتزم المدارس والجامعات والمعاهد العامة والخاصة بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الاجتماعى من طلبة المدارس والجامعات عند سداد المصروفات الدراسية وتقوم بتوريدها للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.
٣- تلتزم النقابات المهنية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الاجتماعى من أعضائها سنويا عند سداد الاشتراكات النقابية وتقوم بتوريدها للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.
٤- يلتزم العاملون لدى أنفسهم والمهنيون والحرفيون من غير ذوى الرواتب المنتظمة بتوريد اشتراكاتهم عن التأمين الصحى الاجتماعى للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى خلال شهر يناير من كل عام.
٥- تلتزم الجمعيات الزراعية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الاجتماعى للفلاحين عند تجديد الحيازة الزراعية سنويا وتقوم بتوريدها للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.
مادة ١٠:
تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال المشار إليها فى المادة (٩) للهيئة القومية للتأمين الصحى خلال ٣٠ يوما من تحصيلها، ويجوز للهيئة أن تعهد لمصلحة الضرائب بتحصيل هذه الاشتراكات بالنسبة للممولين المسجلين لدى مصلحة الضرائب.
مادة ١١:
يتم تحديد متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى ومتوسط المعاش الاجتماعى الشهرى المشار إليهما فى المادة (١) سنويا بقرار من وزير المالية، وذلك من واقع البيانات الفعلية الموجودة لدى الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.
مادة ١٧:
تقدم خدمات الرعاية الأساسية عن طريق التعاقد مع وحدات طب الأسرة أو وحدات القطاع الخاص المعتمدة وفقا لمعايير الجودة، وتحدد اللائحة التنفيذية البيانات الواجب أن تتضمنها هذه السجلات.
مادة ١٨:
تنشأ هيئة قومية لتنظيم ومراقبة وتطبيق جودة الخدمات الصحية بناء على قرار رئيس الجمهوية يحدد اختصاصاتها ونظام العمل بها.
مادة ١٩:
أما الفصل الخامس فتناول عدداً من الأحكام العامة ، منها المواد التالية:
مادة ٢٢:
يشترط لانتفاع المريض بمزايا هذا التأمين أن يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة قبل إصابته بمرض، بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين.
مادة ٢٣:
فى حالة التأخر عن سداد الاشتراكات وفقاً للمواعيد المحددة فى المادة (٩) يتحمل الملتزم السداد بعائد استثمار يتحدد وفقاً لأحكام المادة ١٢٩ من قانون التأمين الاجتماعى.
مادة ٢٤:
يوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال المدد الآتية:
١- مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع «لقانون التأمين الاجتماعى».
٢- مدة التجنيد الإلزامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.
٣- مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية التى يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.
مادة ٢٥:
تعفى أموال الهيئة الثابتة والمنقولة وجميع أنشطتها الاستثمارية، من جميع الضرائب والرسوم.
مادة ٢٦:
تعفى من الرسوم القضائية فى جميع درجات التقاضى الدعاوى المتعلقة بتنفيذ أحكام هذا القانون التى ترفع من الهيئة أو المؤمن عليهم، وللمحكمة المختصة شمول الحكم فى هذه الدعاوى بالنفاذ المعجل وبلا كفالة.
مادة ٢٧:
يكون للمبالغ المستحقة للهيئة بمقتضى أحكام هذا القانون امتياز - بعد الضرائب والجمارك - على جميع أموال المدين من منقول وعقار، وتستوفى هذه المبالغ مباشرة بعد المصروفات القضائية، ويكون للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى سلطة تحصيلها بجميع الطرق القانونية، ومنها الحجز الإدارى.
مادة ٢٨:
تثبت صفة الضبطية القضائية لكل من له من العاملين بالهيئة سلطة فى الإشراف والرقابة على تقديم الخدمة المكفولة بهذا القانون وعلى منافذ تقديمها، وذلك بالقدر اللازم لمباشرة سلطتهم.
ويكون لهم بموجب هذه السلطة، دخول أماكن تقديم الخدمة وتفتيش هذه الأماكن وفحص ما بها من معدات أو أجهزة أو أدوية أو غيرها من المستلزمات الطبية أو العلاجية، وكذلك الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات وسائر الأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون.
وعن العقوبات التى قررها هذا القانون، تناولها الفصل السادس فى المواد الآتية:
مادة ٢٩:
يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز شهرين وبغرامة لا تجاوز ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات والأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون واللوائح أو القرارات المنفذة له.
مادة ٣٠:
يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز ثلاثة أشهر وبغرامة لا تزيد على ألفى جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل من أعطى بسوء نية بيانات غير صحيحة أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون واللوائح أو القرارات المنفذة له إذا ترتب على ذلك الحصول على أموال من الهيئة بغير حق.
ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.
مادة ٣١:
يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر وبغرامة لا تقل عن ألف جنيه ولا تزيد على خمسة آلاف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل عامل فى الهيئة أو أحد المتعاقدين معه من الأطباء والصيادلة أو غيرهم سهل للمنتفع أو لغيره ممن تتولى الهيئة طبقاً لنظامه تقديم الرعاية الطبية إليه، الحصول على أدوية بغير حق أو لا تتطلب الأصول الطبية صرفها له.
ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من صرفت له أدوية ثم تصرف فيها إلى غيره، وكذلك من حصل عليها إذا كان يعلم بأنها قد صرفت بناءً على نظام تقديم الرعاية الطبية.
مادة ٣٢:
يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر وبغرامة لا تقل عن عشرة آلاف جنيه ولا تزيد على مائة ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو موظف فى الهيئة يتورط فى أى عمل احتيالى أو ينم عن سوء استخدام متعمد من قبيل تقديم مطالبات زائفة بخدمات لم يتم تقديمها أو السماح لغير المنتفعين باستخدام بطاقة التأمين الصحى للحصول على خدمات دون وجه حق.
على أن تسرى كل هذه العقوبات بما لا يخل بأى عقوبة أشد نص عليها أى قانون آخر.